Interview Sheet

What is wrong with you?   Check（レ） on the list below.

front view  back view

□headaches　頭痛

□neck hurt　首が痛い

□jaw 顎

□stiff neck　肩こり

□shoulders ache　肩が痛い

□backache　背中が痛い

□slipped disc椎間板ヘルニア

□strained back　ぎっくり腰

□ hip hurt　腰が痛い

□pelvic correcting　骨盤矯正

□elbow joint　ひじ関節

□wrist　手首

□knee　hurt　膝が痛い

How long have you had problems?　いつからですか
Since:

Questions for women 女性の方への質問
Are you pregnant?　妊娠していますか
□Yes  □No

□I had a MRI examination.　MRIを撮った

□I had an X‐ray examination.　レントゲンを撮った

□I was involved in a traffic accident.　交通事故にあった

□sprain　捻挫

□neuralgic pains　神経痛

□sore　筋肉痛